20126 Boletín Oficial de Canarias mim. 225, viernes 19 de noviembre de 2004


ANEXO VIl.b)
Consentimiento informado para la realización de tatuaje o micropigmentación
D./Día .........................................................................................., de años de edad, con domicilio en ....................................................................................... y D.N.I. n° ........................................................ .
El TATUAJE O MICROPIGMENTACION es una técnica que, puesto que utiliza un material extraño al organismo, presenta ciertos riesgos o posibilidad de complicaciones que se deben conocer antes de tatuarse:
1.- Infección local. Es más frecuente si se tiene una enfermedad crónica o se toman medicamentos que disminuyen la inmunidad.
2.- Infección general. Hepatitis (VHB, VHC), sífilis, VIH (SIDA), tétanos. Pueden ser transmitidas por el instrumental.
3.- Alergia. Dermatitis de contacto. Reacciones cutáneas.
4.- Hemorragia. Hay órganos con una rica circulación sanguínea, que pueden presentar sangrado, en ocasiones importante.
5.- Cicatrices patológicas. Hay pieles con una tendencia a cicatrizar de modo sobre elevado y estéticamente indeseable denominados queloides. En casos extremos puede derivar en cáncer.
El cliente manifiesta que ha comprendido las explicaciones que se le han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el profesional que le ha atendido le ha permitido realizar todas las observaciones y le ha aclarado todas las dudas que le ha planteado, haciéndosele la advertencia de que en caso de complicaciones consulte con su médico.
El cliente manifiesta igualmente que ha sido informado del carácter temporal o permanente del tatuaje o micropigmentación a realizar, así como de los cuidados posteriores que requiere hasta su cicatrización.
Por ello manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la realización de un TATUAJE O MICROPIGMENTACION.
En tales condiciones CONSIENTO que se me realice un TATUAJE O MICROPIGMENTACION.
En ................................................................................, a ........................... de .............................................. de 20..... .
EL APLICADOR EL CLIENTE EL REPRESENTANTE LEGAL

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